Dit aanvraagformulier voor 'logopedische verstrekkingen' moet bij aanvang (eerste onderzoek) ondertekend worden door de bevoegde geneesheer-specialist, zoals vermeld op het formulier zelf. Bij verlenging van de logopedische therapie moet een nieuwe aanvraag gebeuren. Deze tweede aanvraag mag (meestal) door uw huisarts ondertekend worden, afhankelijk van de soort stoornis. Linksboven op het aanvraagformulier moet er een kleefbriefje van de mutualiteit komen.